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yexuqing木蟲之王 (文學(xué)泰斗)
太陽(yáng)系系主任
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[交流]
科普｜預(yù)防心腦血管疾病，該如何科學(xué)做好篩查？
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清晨六點(diǎn)，47歲出租車司機(jī)張師傅像往常一樣準(zhǔn)備出車，突然感到一陣頭暈?zāi)垦�，右手也有些發(fā)麻。他以為只是熬夜疲勞，休息休息就好了，在女兒的堅(jiān)持下，去醫(yī)院做了檢查。頸部血管超聲報(bào)告顯示：他的左側(cè)頸動(dòng)脈分叉處有一個(gè)7.2×2.0mm的混合回聲斑塊，超聲造影提示斑塊不穩(wěn)定，這是一個(gè)隨時(shí)可能破裂的“不定時(shí)炸彈”。醫(yī)生根據(jù)超聲結(jié)果、血液指標(biāo)和頭顱磁共振（MRI）判斷，張師傅此時(shí)已發(fā)生輕度腦梗。 上述不是影視劇里的情節(jié)，而是我日常工作中遇到的真實(shí)案例。據(jù)國(guó)家心血管病中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)40歲以上人群中，頸動(dòng)脈斑塊檢出率高達(dá)36.2%，像張師傅這樣因“無(wú)癥狀”而忽視篩查的人不在少數(shù)。心腦血管疾病常被稱為“沉默的殺手”，病變?cè)缙谕鶝](méi)有明顯的癥狀，卻可能在血管狹窄率達(dá)75%以上時(shí)突然引爆腦�；蛐墓�。 如果把人體血管比作高速公路，心臟是核心樞紐，腦血管是終點(diǎn)服務(wù)站，頸動(dòng)脈則是連接二者的“主干道”。一次科學(xué)的篩查，就像給血管做“交通稽查”：既能發(fā)現(xiàn)“違規(guī)占道”（堵塞血管）的動(dòng)脈斑塊，也能預(yù)警“道路塌方”（斑塊破裂脫落）風(fēng)險(xiǎn)。然而，面對(duì)心電圖、超聲、CTA等十余種檢查項(xiàng)目，人們常陷入困惑：該從何查起？查不到位怎么辦？會(huì)不會(huì)過(guò)度檢查？ 作為超聲醫(yī)生，我想告訴大家：檢查的關(guān)鍵在于分層管理。 接下來(lái)我為大家進(jìn)行一次詳細(xì)解讀：如何用“超聲看斑塊、CTA查冠脈、MRI識(shí)梗死”，構(gòu)建心腦血管疾病的立體防御網(wǎng)。 一、腦血管檢查：警惕腦梗風(fēng)險(xiǎn) 腦血管是為大腦供氧、供能的“生命通道”，一旦堵塞或破裂，輕則頭痛頭暈，重則突發(fā)腦梗。篩查需分兩步走——初篩明確風(fēng)險(xiǎn)，精準(zhǔn)檢查揪出“真兇”。 1、初篩檢查（無(wú)癥狀/高危人群） （1）頸部血管超聲(側(cè)重腦供血路徑)——腦供血的“第一道安檢” 超聲能清晰顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、斑塊大小和性質(zhì)，能夠發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊（易脫落堵塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈）或較大斑塊導(dǎo)致血管狹窄（易堵塞動(dòng)脈主干），動(dòng)脈狹窄率＞70%時(shí)腦缺血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，可酌情置入支架。 適用人群：40歲以上人群、三高人群、長(zhǎng)期吸煙者。 （2）經(jīng)顱多普勒（TCD）——監(jiān)測(cè)腦血流的“雷達(dá)” 通過(guò)顳窗探測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈，實(shí)時(shí)顯示供腦動(dòng)脈的血流。若發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈狹窄，需警惕腦缺血；若監(jiān)測(cè)到微栓子信號(hào)（如同血管內(nèi)“飄過(guò)的小雪花”），預(yù)示血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，有引起腦梗死的可能。 注意：約15%人群因顱骨過(guò)厚無(wú)法檢測(cè)，需結(jié)合其他檢查。 2、精準(zhǔn)檢查（有癥狀/初篩異常） （1）頭頸CTA/MRA——給腦血管做“高清地圖” CTA注射造影劑后，能清晰顯示從主動(dòng)脈弓到顱內(nèi)細(xì)小分支的狹窄或動(dòng)脈瘤（血管壁“鼓包”）；MRA無(wú)需造影劑，但對(duì)鈣化斑塊敏感度較低。二者聯(lián)合可評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷。 （2）腦血管造影（DSA）——診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 雖需穿刺股動(dòng)脈，但能動(dòng)態(tài)觀察血流，精確診斷煙霧�。ㄒ环N腦血管畸形）、動(dòng)脈夾層等疑難病。適用于腦梗急性期取栓前評(píng)估，或腦出血查找動(dòng)脈破裂處。 注意：CTA與DSA輻射量較大，孕婦和兒童首選MRA。 二、頸部血管檢查：全身血管的“晴雨表” 頸部血管位置淺表易于探查，又是大血管，地位重要，因此成為觀察全身動(dòng)脈健康的“窗口”。頸動(dòng)脈斑塊不僅是腦梗的“罪魁禍?zhǔn)住�，更是冠心病、高血脂的預(yù)警信號(hào)�？茖W(xué)篩查需從“看結(jié)構(gòu)”深入到“探成分”。 1、初篩檢查 頸動(dòng)脈超聲(側(cè)重全身血管窗口)——血管健康的“高清攝像機(jī)” 查什么？血管內(nèi)膜情況，是否有斑塊；初步判斷斑塊穩(wěn)定性：低回聲、不均質(zhì)斑塊（軟斑塊，脂質(zhì)核心大）易破裂，大范圍鈣化的強(qiáng)回聲斑塊（硬斑塊）相對(duì)穩(wěn)定。 2、深入檢查 （1）超聲造影（CEUS）——評(píng)估斑塊穩(wěn)定性的“探照燈” 注射微泡造影劑后，若斑塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)新生血管形成（炎癥活躍），提示斑塊易破裂，腦梗風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。 （2）頸動(dòng)脈管壁MRI——斑塊成分的“顯微鏡” 能夠識(shí)別斑塊內(nèi)出血、脂質(zhì)核心，更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)。適用于超聲發(fā)現(xiàn)軟斑塊但癥狀不典型者。 注意：超聲測(cè)量數(shù)值有一定誤差，動(dòng)態(tài)隨訪比單次數(shù)據(jù)更重要噢！ 三、心臟檢查：從結(jié)構(gòu)到功能全覆蓋 心臟是人體的“動(dòng)力泵”，既要保證電路系統(tǒng)（心電傳導(dǎo)）穩(wěn)定，又要維持水路系統(tǒng)（冠脈供血）通暢。科學(xué)篩查需兼顧結(jié)構(gòu)與功能，層層遞進(jìn)鎖定風(fēng)險(xiǎn)。 1、基礎(chǔ)篩查“兩件套” （1）心電圖——心臟的“電路檢測(cè)儀” 幾分鐘內(nèi)捕捉心律失常（如房顫）、心肌缺血（ST段或T波改變）。但靜態(tài)心電圖可能漏診部分心律失常，需結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖（24小時(shí)監(jiān)測(cè)）。 （2）心臟超聲——心臟結(jié)構(gòu)的“透視眼” 核心功能：測(cè)心腔大�。ㄟ^(guò)大或過(guò)小都不正常噢）；查瓣膜狹窄或反流（一旦達(dá)到重度狹窄或反流，可能要考慮手術(shù)治療）；算射血分?jǐn)?shù)（評(píng)價(jià)心功能最常用的指標(biāo)） 特殊應(yīng)用：右心聲學(xué)造影可識(shí)別心內(nèi)右向左分流，采用封堵術(shù)可改善偏頭痛、降低腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。 2、精準(zhǔn)評(píng)估手段 （1）冠脈CTA——冠脈的“雷達(dá)” 注射造影劑后三維重建血管，可識(shí)別“脂質(zhì)斑塊”。敏感度達(dá)95%，但心率快可能影響成像。 （2）心臟MRI——心肌的“顯微鏡” 延遲強(qiáng)化掃描能發(fā)現(xiàn)5mm以上的心肌纖維化，對(duì)心肌淀粉樣變、致心律失常性右室心肌病的診斷具有不可替代性。 （3）冠脈造影——血運(yùn)重建的“導(dǎo)航” 直接顯示血管狹窄程度（一般＞70%需考慮置入支架），但約0.1%可能出現(xiàn)血管穿孔、造影劑腎病等并發(fā)癥。 四、檢查策略分層建議（根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇） 五、檢查注意事項(xiàng) 1、空腹要求：血糖血脂、冠脈CTA需禁食； 2、檢查順序：先無(wú)創(chuàng)（超聲/心電圖），后有創(chuàng)（超聲造影/CTA）； 3、報(bào)告管理：建議保留影像資料，建立個(gè)人血管檔案。 腦、頸、心三者并不是互不相干，而是緊密聯(lián)系、相互影響，一方出現(xiàn)問(wèn)題，另外兩方可能是問(wèn)題的原因，也可能成為結(jié)果。例如：頭暈且TCD發(fā)現(xiàn)微栓子信號(hào)者，需排查房顫引起的隱匿性卒中（腦部的癥狀源于心臟疾�。� 在技術(shù)路線選擇上，需注意各影像學(xué)技術(shù)的局限性，充分利用不同檢查手段的協(xié)同效應(yīng)，揚(yáng)長(zhǎng)避短。例如，頸動(dòng)脈超聲對(duì)血管狹窄程度的評(píng)估存在約10%的誤差，此時(shí)結(jié)合CTA可以使狹窄分級(jí)更準(zhǔn)確；頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)的低回聲斑塊（俗稱“軟斑”），可通過(guò)超聲造影檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管，同時(shí)利用MRI判斷斑塊內(nèi)是否存在脂質(zhì)核心，多角度評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性，從而更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)。這種多模態(tài)評(píng)估方式能有效區(qū)分需要藥物或者手術(shù)干預(yù)的人群，最大限度避免漏診。 在構(gòu)建分層篩查體系時(shí)，應(yīng)同時(shí)建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制。以頸動(dòng)脈斑塊管理為例，常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)厚度≤2mm且穩(wěn)定的斑塊，建議每年超聲隨訪；厚度＞2mm或存在潰瘍征象者，建議定期復(fù)查超聲造影，酌情行MRI檢查明確斑塊成分；若斑塊內(nèi)出血體積＞20%或脂質(zhì)核心體積＞40%，需啟動(dòng)強(qiáng)化降脂治療，并定期復(fù)查頸動(dòng)脈超聲和超聲造影(《中國(guó)頸動(dòng)脈狹窄診治指南》)。這種階梯式管理方法既能避免過(guò)度醫(yī)療，又能及時(shí)捕捉病情進(jìn)展。 正如張師傅的案例給予我們的警示，心腦血管疾病的進(jìn)程漫長(zhǎng)而隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀，可能發(fā)生較嚴(yán)重的事件（腦梗或心梗等），因此這類疾病重在預(yù)防。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)構(gòu)建分層篩查的防御體系，幫助群眾建立終身管理的意識(shí)，讓“沉默”的病變無(wú)所遁形。 最后要告訴大家，心腦血管疾病防大于治，科學(xué)篩查能夠有效預(yù)防此類疾病。大家要記�。�40歲開始關(guān)注頸動(dòng)脈，50歲重視冠脈評(píng)估，出現(xiàn)癥狀早查頭頸部CTA。用好現(xiàn)代影像技術(shù)，讓血管健康看得見。 責(zé)任編輯：鄭浩 圖片編輯：朱偉輝 校對(duì)：張亮亮 |
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