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【轉(zhuǎn)載】【病例帖】腹腔鏡術(shù)后，患者持續(xù)腹痛一個(gè)月，竟是因?yàn)椤?
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我曾經(jīng)管過(guò)一名60多歲的阿姨。 她的病倒也不算特殊，就是很常規(guī)的附件囊腫。那個(gè)囊腫已經(jīng)長(zhǎng)得比較大。我問(wèn)她伴隨癥狀時(shí)，她說(shuō)尿頻癥狀非常明顯。想必是囊腫壓迫到膀胱了。 后來(lái)，我們?yōu)榛颊咦隽烁骨荤R下全子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后，患者也選擇了使用鎮(zhèn)痛泵。 術(shù)后第一天查房時(shí)，患者腹部有點(diǎn)痛，肛門未排氣。我們想，應(yīng)該是術(shù)后的正常反應(yīng)，畢竟做了個(gè)手術(shù)，雖然用了鎮(zhèn)痛泵，但也只可能起到緩解的作用，不太可能完全消除疼痛。 術(shù)后第二天查房時(shí)，患者腹部還是有點(diǎn)痛，肛門已排氣。我們問(wèn)是否比昨天有所好轉(zhuǎn)？患者回答說(shuō)，沒(méi)有特別大的差別。我們想可能是腹腔引流管的原因，有根管子放在那里，怎么可能沒(méi)影響？好在兩天來(lái)的腹腔引流液都很少，我決定給她拔管，并告訴她說(shuō)，拔完管后，您的腹部疼痛應(yīng)該會(huì)好一些。 術(shù)后第三天查房時(shí)，患者腹部還是有點(diǎn)痛，但說(shuō)比昨日有所改善。這一天患者出院，我把出院后需要的事項(xiàng)強(qiáng)調(diào)再三，確定患者及其家屬理解了我說(shuō)的話后，我又留下了我的手機(jī)號(hào)碼，并囑咐說(shuō)，回家以后，若有什么情況，就直接給我打電話。 我以為，就這樣結(jié)束了�；颊呋丶乙院�，慢慢養(yǎng)傷，傷口慢慢愈合，以后定期到門診復(fù)查。就跟大多數(shù)常規(guī)的病人一樣。 但一個(gè)月以后，一個(gè)電話打過(guò)來(lái)了。 “X醫(yī)生，你好，我是你管的X床病人，我叫XXX，你還記得嗎？” “記得，記得，您有什么事情嗎？” “是這樣，我回家以后，腹部一直在痛，一直沒(méi)有好，這沒(méi)有問(wèn)題吧？” “您明天有時(shí)間來(lái)一趟醫(yī)院?jiǎn)�？我們幫您看�?” 究竟是什么導(dǎo)致了一個(gè)腹腔鏡術(shù)后的患者持續(xù)性腹部疼痛呢？可能的原因有很多，但真正的原因是哪一個(gè)呢？ 第二天，患者過(guò)來(lái)以后，我們打算先給她做常規(guī)的腹部體格檢查，可檢查還沒(méi)有做完，問(wèn)題就解決了，因?yàn)榫驮谖覀冇|診的過(guò)程，患者突然告訴我們說(shuō)，腹痛消失了！ 完全消失了！持續(xù)了一個(gè)月的腹痛，原來(lái)也可以輕易地消失！ 這到底是怎么回事呢？ 后來(lái)，經(jīng)過(guò)分析，我們考慮患者腹部疼痛的原因是大網(wǎng)膜嵌頓于腹腔穿刺孔所致，準(zhǔn)確地說(shuō)，這是切口疝的一種。但因?yàn)榍额D并不嚴(yán)重，在我們觸診的過(guò)程，大網(wǎng)膜從穿刺孔脫出來(lái)，癥狀也隨即消失。 什么？做個(gè)腹腔鏡手術(shù)，還能形成切口疝？是的，一開(kāi)始，我也覺(jué)得驚訝，但后來(lái)查了一下文獻(xiàn)，這個(gè)病還真有報(bào)導(dǎo)過(guò)。 美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師聯(lián)合會(huì)(American Association of Gynecologic Laparoscopists)曾統(tǒng)計(jì) 4385000 例行腹腔鏡手術(shù)患者 ，共有933例次發(fā)生切口疝 ，發(fā)生率為0.021％。說(shuō)明這個(gè)病發(fā)生率并不很高。 它的發(fā)生常常與以下幾個(gè)方面有關(guān)。 一是切口的大小。一般而言切口越大，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。但小的切口是不是就沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)了呢？也不是。近年尚有通過(guò) 5mm的切口發(fā)生疝的報(bào)道，甚至發(fā)生小腸從該切口疝出而嵌頓壞死。Bergemann等報(bào)道了有大網(wǎng)膜通3mm切口疝出者。Waldhaussen 指出，對(duì)于嬰幼兒，由于腸管直徑細(xì) ，更易于從小切口疝出。所以對(duì)于這些小切口，我們也不能掉以輕心。 二是Trocar頭部的形狀。Trocar 頭部的外形與穿刺所造成筋膜缺損的大小有關(guān)。相同直徑的 Trocar，鈍頭圓錐形者所引起的缺損最小(10 ～l2 mm2)、角椎體形者居中(18～27 mm2)、切割一膨脹形者最大(29 ～3l mm2)。 三是切口部位。絕大多數(shù)報(bào)道的切口疝都位于腹部正中切口處，以臍周切口(臍上、臍下切 口)為多發(fā)，上腹部或劍突下切口相對(duì)較少，偶見(jiàn)通過(guò)左下腹或右下腹切口發(fā)生切口疝的報(bào)道。這可能與正中切口層次少，且無(wú)肌肉保護(hù)有關(guān)。而左右腹壁有肌肉，Trocar 穿刺后肌肉并未離斷，拔除Trocar 后肌肉可以回縮而填補(bǔ)了缺損。 四是煙囪效應(yīng)。在手術(shù)結(jié)束放出腹腔內(nèi)氣體時(shí)，腸管或大網(wǎng)膜可以隨同氣體從切口溢出，Gamal稱之為煙囪效應(yīng)。特別是手術(shù)將結(jié)束時(shí)麻醉蘇醒過(guò)早 ，Trocar 拔出時(shí)患者腹壁肌肉松弛差 、腹腔內(nèi)壓力高，更易使大網(wǎng)膜或腸管從切口中溢出，若未達(dá)皮膚外，而關(guān)閉切口時(shí)不注意探查則易遺漏，從而形成切口疝。 其他一些常見(jiàn)原因。與開(kāi)腹手術(shù)一樣，如術(shù)后切口感染、合并糖尿病 、低蛋白血癥等可造成切口愈合不良或不愈合；術(shù)后肺部感染咳嗽等可造成腹內(nèi)壓明顯升高、縫線撕脫或組織撕裂。這些均可誘發(fā)切口疝。 關(guān)于這個(gè)病的診斷，治療以及預(yù)防，大家可以下載附件里面的文件進(jìn)行學(xué)習(xí)。 |
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2019-06-13 11:09:51, 162.8 K
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